Was ist bei einer Kombinationstherapie (Zusatztherapie) zu
beachten?
Erst wenn mit einer Monotherapie keine Anfallsfreiheit erreicht wird,
oder dies nur mit nicht hinnehmbaren Nebenwirkungen, werden mehrere Mittel
kombiniert eingesetzt.
Bei der Kombination zweier
Medikamente (einer "Duotherapie") muss nicht nur darauf geachtet
werden, dass beide Wirkstoffe für die Anfallsform - oder die verschiedenen
Anfallsformen - dieser Epilepsie optimal wirksam und zugleich für das Kind
verträglich sind. Eine gegenseitige Verstärkung ihrer Wirkung erreicht man oft
durch Mittel mit verschiedenen Wirkmechanismen. Außerdem
ist darauf zu achten, daß die beiden Wirksubstanzen möglichst nicht die
gleichen Nebenwirkungen haben und diese sich gegenseitig verstärken.
Häufig bewährt haben sich
z.B. bei fokalen
Anfällen eine
Kombination von Carbamazepin oder Oxcarbazepin
mit Valproat, auch Lamotrigin
und Valproat, bei Epilepsien mit myoklonischen Anfällen
und/oder
Absencen eine
Kombination von Ethosuximid mit Valproat.
In der Regel wird man ein
Mittel, das bei alleiniger Anwendung (in Monotherapie) schon einen deutlichen
Erfolg gezeigt hat, in einer weitgehend nebenwirkungsfreien Dosierung weiter
verabreichen oder auf eine solche Dosierung zurücknehmen, das zweite Mittel
einschleichend hinzufügen und - wie bei der Monotherapie beschrieben - vorsichtig in der
Dosis steigern.
Dabei muß eine gegenseitige
Beeinflussung ihres Stoffwechsels beachtet werden. Carbamazepin, Oxcarbazin,
Barbiturate und Phenytoin aktivieren Leberfermente, welche nicht nur ihren
Abbau, sondern auch den Abbau von Begleitmedikamenten wie Valproinsäure,
Lamotrigin, Levetiracetam, Tiagabin oder Topiramat beschleunigen und deren
Blutspiegel absenken. Andererseits vermindert die Valproinsäure (der wirksame
Teil des Valproats) die Wirkung dieser Fermente und erhöht damit die
Blutspiegel von Lamotrigin und Phenobarbital erheblich.
Eine Kombinationsbehandlung
bedarf somit großer epileptologischer Kenntnisse und Erfahrung.
Besonders bei
Therapieresistenz (→Pharmakoresistenz)
besteht die Gefahr einer ausufernden Vielfachtherapie. Wenn bei einer
Umstellung ein Mittel hinzugefügt wird und das Kind damit zunächst anfallsfrei
wird, scheut man sich nicht selten, ein anderes Mittel dafür wegzulassen, weil
davon Entzugs-Anfälle befürchtet werden. Bei erneuten Anfällen wird dann oft
noch ein weiteres Mittel hinzugefügt, und bei einem Erfolg möchte man wieder
"nicht daran rühren". So kann es zu einer Polytherapie
(Vielfachtherapie) mit einer Kombination von auch mehr als drei Mitteln kommen.
Dann sind gegenseitige Beeinflussung, Wirkung und Nebenwirkungen der einzelnen
Wirkstoffe kaum noch übersehbar und steuerbar.
In diesen Fällen ist es
dann in der Regel besser, die Medikation auf ein oder höchstens zwei gut
gewählte und ausdosierte Mittel zurückzuführen. Bei einer solchen
Neueinstellung können Betroffene auch vorübergehend mehr Anfälle -
Entzugsanfälle - erleiden. Gelegentlich kann es sinnvoll sein, mehr Anfälle mit
weniger Medikamenten in Kauf zu nehmen, und versuchsweise sogar alle
Medikamente wegzulassen, um mit weniger bzw. ohne Nebenwirkungen eine bessere
Lebensqualität für das Kind zu gewinnen.
Ein solcher grundlegender
Umbau einer Medikation ist ambulant schwer vorzunehmen, wenn dabei mit
Anfallshäufungen oder Anfallsstaten gerechnet werden muss.
Schwierige Einstellungen und Umstellungen solcher Polytherapien werden daher
oft besser in einer Spezialklinik für anfallskranke Kinder durchgeführt, siehe unter www.izepilepsie.de.
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Medikament nicht vertragen wird?