(72) Was ist bei einer Kombinationstherapie (Zusatztherapie) zu
beachten?
Erst wenn mit einer Monotherapie keine Anfallsfreiheit erreicht wird, oder dies nur mit nicht hinnehmbaren
Nebenwirkungen, werden mehrere Mittel kombiniert eingesetzt.
Bei der Kombination zweier Medikamente (einer
"Duotherapie") muß nicht nur darauf geachtet werden, dass beide
Wirkstoffe für die Anfallsform - oder die verschiedenen Anfallsformen - dieser
Epilepsie optimal wirksam und zugleich für das Kind verträglich sind. Eine
gegenseitige Verstärkung ihrer Wirkung erreicht man oft durch Mittel mit verschiedenen Wirkmechanismen. Außerdem ist darauf zu achten,
daß die beiden Wirksubstanzen möglichst nicht die gleichen Nebenwirkungen haben
und diese sich gegenseitig verstärken..
Häufig bewährt haben sich z.B. eine Kombination von
Carbamazepin oder Oxcarbazepin mit Valproat, auch Lamotrigin und Valproat bei fokalen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung, eine solche von Ethosuximid mit
Valproat vor allem bei Epilepsien mit myoklonischen Anfällen und/oder Absencen.
In der Regel wird man ein Mittel, das bei
alleiniger Anwendung (in Monotherapie) schon einen deutlichen Erfolg gezeigt
hat, in einer weitgehend nebenwirkungsfreien Dosierung weiter verabreichen oder
auf eine solche Dosierung zurücknehmen, das zweite Mittel einschleichend
hinzufügen und - wie bei der Monotherapie beschrieben -
vorsichtig in der Dosis steigern.
Dabei muß eine gegenseitige Beeinflussung ihres
Stoffwechsels beachtet werden. Carbamazepin, Oxcarbazin, Barbiturate und
Phenytoin aktivieren Leberfermente, welche nicht nur ihren Abbau, sondern auch
den Abbau von Begleitmedikamenten wie Valproinsäure, Lamotrigin, Levetiracetam,
Tiagabin oder Topiramat beschleunigen und deren Blutspiegel absenken.
Andererseits vermindert die Valproinsäure (der wirksame Teil des Valproats) die
Wirkung dieser Fermente und erhöht damit die Blutspiegel von Lamotrigin und
Phenobarbital erheblich.
Eine Kombinationsbehandlung bedarf somit großer
epileptologischer Kenntnisse und Erfahrung.
Besonders bei Therapieresistenz
(→Pharmakoresistenz) besteht die Gefahr einer ausufernden
Vielfachtherapie. Wenn bei einer Umstellung ein Mittel hinzugefügt wird und das
Kind damit zunächst anfallsfrei wird, scheut man sich nicht selten, ein anderes
Mittel dafür wegzulassen, weil davon Entzugs-Anfälle befürchtet werden. Bei
erneuten Anfällen wird dann oft noch ein weiteres Mittel hinzugefügt, und bei
einem Erfolg möchte man wieder "nicht daran rühren". So kann es zu
einer Polytherapie (Vielfachtherapie) mit einer Kombination von auch mehr als
drei Mitteln kommen. Dann sind gegenseitige Beeinflussung, Wirkung und
Nebenwirkungen der einzelnen Wirkstoffe kaum noch übersehbar und steuerbar.
In diesen Fällen ist es dann in der Regel besser,
die Medikation auf ein oder höchstens zwei gut gewählte und ausdosierte Mittel
zurückzuführen. Bei einer solchen Neueinstellung können Betroffene auch
vorübergehend mehr Anfälle - Entzugsanfälle - erleiden. Gelegentlich kann es
sinnvoll sein, mehr Anfälle mit weniger Medikamenten in Kauf zu nehmen, und
versuchsweise sogar alle Medikamente wegzulassen, um mit weniger bzw. ohne
Nebenwirkungen eine bessere Lebensqualität für das Kind zu gewinnen.
Ein solcher grundlegender Umbau einer Medikation
ist ambulant schwer vorzunehmen, wenn dabei mit Anfallshäufungen oder Anfallsstaten gerechnet werden muß. Schwierige Einstellungen
und Umstellungen solcher Polytherapien werden daher oft besser in einer
Spezialklinik für anfallskranke Kinder durchgeführt. Adressen sind zu finden
über www.izepilepsie.de
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wenn ein Medikament nicht vertragen wird?